Associazione Italiana Malati Epilessia
–onlus-

Domanda di adesione

Cognome ……………………………………… Nome………………………………. 
Nato a ………………………………………………………. il ………………………
Residente in  ………………………………………Via ……………………………….
Cap ……….. Prov. ………. Codice Fiscale ………………………………………….
Doc. d’identità N° ……………………… rilasciato da ……………………………….
Tel. ……………………………..………………Cell. …………….……………..……
e-mail ………………………………………………………………………………….. 
Nucleo familiare:
Cognome e nome 			Dati anagrafici		cod. fiscale 
…………………………………………………………………………………………. 
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Ai sensi dell’art.10 della legge n. 675/96 esprimo il consenso al trattamento dei dati sopra esposti secondo le modalità espresse per il conseguimento degli scopi statutari della Associazione Italiana Malati Epilessia –onlus- 

quote di adesione sottoscritte:

Iscrizione Titolare euro 25,00						N° 1
+
Iscrizione per ogni Familiare euro 1,00 (facoltativa)			N° ……….… 

Totale Versato sul C/C postale N°  21292479 –A.I.M.E.-onlus-	Euro …….…

Firma del richiedente ____________________________________

N.B.: a norma dello Statuto (punto 4) l’adesione é subordinata all’accettazione da parte del Consiglio Direttivo.
I familiari indicati come componenti il nucleo, sono considerati aderenti all’associazione; hanno però diritto di voto solo se maggiorenni ed in regola con la quota di adesione prevista.